Приложение 1

В Комиссию по присуждению 
именных премий Губернатора 
области для людей с ограниченными возможностями здоровья 
от _______________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
инвалида _______группы
проживающего по адресу:
__________________________________________
__________________________________________
№ контактного телефона ____________________
(домашний телефон или телефон выдвигающей организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
	Прошу принять мои документы на рассмотрение и включить в список соискателей именных премий Губернатора области в номинации___________
__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:
1.	анкету
2.	автобиографию
3.	характеристику
4.	копию справки бюро МСЭ об установлении группы инвалидности
5.	ходатайство выдвигающей организации
6.	_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(копии документов, подтверждающих результаты деятельности – грамоты, дипломы, печатные работы, картины и т.д.)

«___»________________________20____г.

__________________________(Подпись)