Приложение 2

АНКЕТА
ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ИМЕННОЙ ПРЕМИИ ГУБЕРНАТОРА ОБЛАСТИ ДЛЯ ЛЮДЕЙ С ОГАРНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ

1.	Ф.И.О. (полностью)____________________________________________________________
2.	Год рождения «___»_______________________г.
3.	Адрес________________________________________________________________________
4.	Паспортные данные ____________________________________________________________
5.	Группа инвалидности (с указанием заболевания)_______________________________гр.
_________________________________________________________________________________
6.	Причины инвалидности______________________________________________________
_________________________________________________________________________________

7.	Номинация, в которой участвует соискатель __________________________________
(«литература и искусство», «образование и наука», «предпринимательская, производственная и научно-рационализаторская деятельность», «техническое и народное творчество», «физическая культура и спорт», «общественная деятельность»)
8.	Выдвижение участника на соискание премии (от организации или личное) ________
__________________________________________________________________________________
9.	Род деятельности _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(подробное описание)

10.	Достижения и награды________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(перечислить звания, грамоты, дипломы и другие награды, имеющиеся у соискателя)

11.	Образование __________________________________________________________________
(с указанием образовательного учреждения)
12.	Место работы или учебы _____________________________________________________
13.	Участвовал ли ранее в соискании премии_____________________________________

__________________(Подпись)
«____»_________________20___г.